Etiologi dan Patogenesis Penyakit Takayasu

Takayasu arteritis dikarakteristikkan dengan inflamasi granulomatosa dari aorta dancabang utamanya, mengarah kepada stenosis, trombosis, dan formasi aneurisma.Pathogenesis terjadinya arteritis pada Takayasu arteritis adalah terjadi infiltrasimononuclear dari tunika adventisia di awal penyakit. Perubahan granulomatosa ditemukan ditunika media dengan sel Langerhans dan nekrosis sentral dari serabut elastin dan sel otot polos.Panarterits dengan infiltrasi dari limfosit, sel plasma, histiosisit, dan sel giant terjadi.

Padastadium awal penyakit terdapat inflamasi aktif melibatkan arteritis granulomatosa pada aorta danpercabangannya, dengan perubahan sekunder pada tunika media dan adventisia. Penyakit iniberkembang dalam kecepatan yang bervariasi menjadi stadium sklerotik dimana terdapat hyperplasia dari tunika intima, degenerasi tunika media, dan fibrosis tunika adventisia. Selanjutnya terjadi fibrosis dari tunika media dan penebalan aseluler dari tunika intima memperburuk keadaan lumen pembuluh darah. Proses proliferative ini menuntun terjadinya penyumbatan pada lumen aorta dan percabangannya.Stenosis terjadi pada 90 % pasien dengan penyakit takayasu arteritis. Pasien seringmempunyai dilatasi poststenotik dan area aneurisma lainnya. Bagian arteri yang mengalami stenosis menyebabkan berbagai gejala iskemi. Gejala ini bervariasi dari nyeri abdomen setelah makan yang terjadi sekunder karena penyempitan arteri mesentrik, hipertensi renal, danklaudikasio ekstremitas. Aktivasi endothelial mengarah kepada hipercoagulasi dan predisposisiterjadinya thrombosis. Gagal jantung pada pasien takayasu arteritis dapat terjadi akibat dari hipertensi, dilatasi akar aorta, atau myokarditis.

Transient ischemic attack , gejalacerebrovaskular, iskemi mesentrika, carotidynia, dan kaludikasio dapat terjadi. Gejala dari gangguan vascular dapat diminimalkan dengan pengambangan sirkulasi kolateral dengan onsetlambat dari stenosis. Diseksi dinding pembuluh darah atau aneurisma dapat terjadi pada area yang terdapat perlemahan karena inflamasi.

Salah satu hipotesis dalam berkembangnya vaskulitis granulomatosa adalah deposit antigenpada dinding vascular yang mengaktivasi sel T CD4+, diikuti dengan pengeluaran sitokinkemotaktik untuk monosit. Monosit ini dibentuk mejadi makrofag yang memediasi kerusakan endotel dan terbentuknya granuloma pada dinding vascular. Sebuah penelitian dengan tikusmendukung hipotesis ini. Ketika sel T yang tersensitisasi ke sel otot polos pembuluh darah diinjeksikan kepada tikus, vaskulitis granulomatosa pada arteriol pulmoner terjadi pada 20% daripopulasi tikus.

Penelitian terhadap manusa memperkirakan aktivasi sel endotel menaikkanekspresi intraselular adhesi molekul 1 (intercellular adhesion molecule-1/ICAM-1) dan seladhesi molekul vascular (vascular cell adhesion molecule-1/VCAM-1) pada pasien dengan Takayasu arteritis. Immunoglobulin G, immunoglobulin M, dan properdin ditemukan padaspecimen yang diambil di lesi patologis.

Manifestasi Gejala Klinis Penyakit Takayasu

Pada fase awal, pasien hanya mengeluh gejala konstitusional. Stadium ini disebut jugafase sistemik atau prepulseless.

Tanda dan gejala yang terdapat di fase ini antara lain:
o Demam
o Keringat malam
o Kelemahan
o Nyeri sendi
o Batuk
o Nyeri dada dan abdomen
o Bercak di kulit

Untuk mendiagnosis Takayasu arteritis pada fase awal sangat sulit karena manifestasiklinis mirip dengan penyakit-penyakit lainnya. Oleh karena itu, sangat mudahterabaikan. Tetapi bagaimapun juga, mendiagnosis pada awal onset penting karenasemakin cepat terapi kortikosteroid diberikan dapat mempengaruhi prognosis.


Kelainan patologis pada fase ini adalah terlihat adanya granulomatosa atau sel inflamasidifus pada tunika media dan adventisia. Penebalan tunika intima terjadi pada perubahansekunder. Infiltrasi perivaskular oleh berbagai sel kadang-kadang terlihat di sekitar vasavasorum dan mungkin dapat meluas ke jaringan lemak sekitar



Fase akhir disebut juga dengan fase oklusi atau pulseless.
Manifestasi klinis dan hasilpemeriksaan lainnya berbeda dengan fase awal. Terlebih lagi, manifestasi bervarisitergantung dimana letak arteritisnya berada, apakah mengenai aorta di dada, aortaabdominal, arteri pada ekstremitas bawah, atau kombinasi dari pembuluh-pembuluhdarah ini.


Durasi berkembangnya penyakit dari fase awal ke fase akhir belum diketahui secara pastikarena onset awal yang sangat samar. Tetapi dari penelitian-penelitian yang telahdilakukan, durasi interval antara fase awal dengan fase akhir bervariasi dari 1 ± 8 tahun.


Pada fase akhir, gejala sistemik mereda. Tanda dan gejala sekunder dari arteri stenosisatau oklusi lebih mendominasi antara lain :
oTerdengar bruit pada pembuluh darah yang terkena. Bising jantung juga biasaditemukan
oOklusi dan stenosis dari pembuluh darah brachiocephalic meningkatkan gejalacerebrovaskular dan visual
oHipertensi renal biasa terjadi bila aorta suprarenal dan arteri renalis menyempit
oPenyempitan difus pada aorta infrarenal dapat menyebabkan klaudikasio padaekstremitas bawah.



Berdasarkan prevalensinya, gejala-gejala pada fase akhir Takayasu arteritis diurutkan sebagaiberikut:

-Lemah atau hilangnya nadi terjadi pada 84-96% pasien berkaitan dengan klaudikasiotungkai dan perbedaan tekanan darah.
-Bruit vaskular pada 80-94% pasien , biasa terjadi di beberapa tempat terutama mengenaiarteri carotis, subclavia, dan pembuluh darah abdomen.
-Hipertensi yang secara umum disebabkan oleh stenosis arteri renalis terdapat pada 33-83% pasien.
-Retinopati terjadi pada 37% pasien
-Regurgitasi aorta yang disebabkan terjadinya dilatasi dari aorta asendens, penarikankatup ke pangkalnya, dan penebalan katup terjadi pada 20-24% pasien.
-Gagal jantung berkaitan dengan hipertensi, aorta regurgitasi, dan dilatasi cardiomiopati.
-Gejala neurologis sekunder yang disebabkan oleh hipertensi dan atau iskemi, termasuk postural dizziness, kejang dan amourosis. Amaurosis fugax adalah buta total/partialmonokuler ipsilateral, berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit. Amaurosisfugax disebabkan emboli pada arteri karotis interna homolateral, yang berasal dari arterikarotis eksterna tetapi dapat pula disebabkan hipo-perfusi atau vaso spasme. Keluhanberupa graying field´ perifer diikuti penyempitan secara progresif sampai berupa titik sehingga timbul gray-out´ lengkap atau black out´ kemudian terjadi penyembuhandengan urutan sebaliknya.
-Keterlibatan arteri pulmonal pada 14-100% pasien.
-Gejala lainnya seperti dyspnoe, sakit kepala, carotodynia, iskemi myocardial, nyeri dadadan eritema nodosum.

Penatalaksanaan / Pengobatan Penyakit Takayasu Arteritis

Terapi tergantung kepada derajat aktivitas penyakit dan juga komplikasi yang mungkin berkembang. Aspek yang paling penting dari terapi adalah untuk mengkontrol inflamasi aktif dan mencegah kerusakan vaskular lebih lanjut. Terapi dosis tinggi dengan kortikosteroid adalahterapi inisial yang dipertahankan sampai pasien mencapai fase remisi. Diberikan glukokortikoiddalam dosis tinggi (prednisone, 1mg/kgBB/hr). Pasien dengan resistensi kortikosteroid ataurelaps membutuhkan terapi agen citotoksik seperti siklofosfamid (2mg/kgBB/hr) atau pilihan lain dengan dosis rendah methotrexat (0,3 mg/kgBB/mgu) atau azatioprin terapi yang dilanjutkan1 tahun setalah remisi lalu pemberhentiannya dengan bertahap.

Indikasi pembedahan pada pengobatan Takayasu arteritis belum ada secara pasti.Pembedahan secara umum dilakukan terutama biasa untuk mengkoreksi hipertensi renovaskular,indikasi lainnya memperbaiki cerebral, memperbaiki aorta/arteri, dan memperbaiki aortaregurgitasi, dan aneurisma. Pembedahan yang dilakukan selama fase aktif lebih membawaresiko besar dan reoklusi. Oleh karena itu seharusnya pembedahan dilakukan pada masa remisidimana inflamasi sudah mereda salah satu tindakan yang menjanjikan untuk terapi lesi obstruktif dari Takayasu arteritis adalah dengan Percutaneous Transluminal Angioplaty. Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) adalah suatu tindakan pelebaran pembuluh darah yangmengalami penyempitan (stenosis) dengan menggukan balon kateter .

Berdasarkan penelitian,angioplasty pada pasien dengan lesi stenosis mencapai keberhasilan 94% yang diukur daripeningkatan diameter aorta, penurunan perbedaan tekanan darah, dan penurunan tekanan darah.Pasien yang berhasil dengan angioplasty juga mengalami perbaikan gejala. Stenosis arteri renalispaling baik diterapi dengan PTA. Vascular stent dilakukan pada lesi segmen panjang, lesi ostial,perbaikan stenosisa yang tidak komplit, dan diseksi berefek baik dan efektif. Operasi radikaluntuk aneurisma parsthorakalis direkomendasikan jika terapi paliatif gagal mencegah aneurismaatau untuk meminimalisir resiko pembedahan nantinya